Следоперативната невропатна болка е често срещан проблем, дори ако пациентът е в най-добро състояние.Подобно на други видове болка при увреждане на нервите, невропатичната болка след операция е трудна за лечение и обикновено разчита на адювантни аналгетици, като антидепресанти и антиконвулсанти, и нервни блокери.Разработих лечение, използвайки налична в търговската мрежа кръстосано свързана хиалуронова киселина (Restylane и Juvéderm), която осигурява дълготрайно значително облекчение без странични ефекти.
Омрежената хиалуронова киселина беше използвана за първи път за лечение на невропатична болка на годишната среща на Американската академия по медицина на болката през 2015 г. в Нешънъл Харбър, Мериленд.1 В 34-месечен ретроспективен преглед на диаграмата са изследвани 15 пациенти с невропатична болка (7 жени, 8 мъже) и 22 болкови синдрома.Средната възраст на пациентите е 51 години, а средната продължителност на болката е 66 месеца.Средният резултат за болка по визуална аналогова скала (VAS) преди лечението е 7,5 точки (от 10).След лечението VAS спада до 10 точки (от 1,5), а средната продължителност на ремисията е 7,7 месеца.
Откакто представих оригиналната си работа, лекувах 75 пациенти с подобни болкови синдроми (т.е. постхерпетична невралгия, синдром на карпалния тунел и тарзалния тунел, паралитичен тинитус на Бел, главоболие и др.).Поради възможния механизъм на действие при работа, аз определих това лечение като аналгезия с кръстосано свързана нервна матрица (XL-NMA).2 Предоставям доклад за случай на пациент с постоянна болка във врата и ръцете след операция на шийния гръбначен стълб.
Хиалуроновата киселина (HA) е протеогликан, линеен анионен полизахарид 3, съставен от повтарящи се единици глюкуронова киселина и N-ацетилглюкозамин.Той присъства естествено в извънклетъчния матрикс (ECM) (56%) на кожата, 4 съединителната тъкан, епителната тъкан и нервната тъкан.4,5 В здравите тъкани неговото молекулно тегло е 5 до 10 милиона далтона (Da)4.
Cross-linked HA е търговска козметика, одобрена от FDA.Продава се под марките Juvéderm6 (произведено от Allergan, съдържание на НА 22-26 mg/mL, молекулно тегло 2,5 милиона далтона)6 и Restylane7 (произведено от Galderma), а съдържанието на НА е 20 mg/ милилитър, молекулното тегло е 1 милион далтона.8 Въпреки че естествената неомрежена форма на НА е течност и се метаболизира в рамките на един ден, молекулярните напречни връзки на НА комбинират нейните отделни полимерни вериги и образуват вискоеластичен хидрогел, така че нейният експлоатационен живот (6 до 12 месеца) и капацитет за абсорбиране на влага може да абсорбира 1000 пъти теглото си вода.5
60-годишен мъж дойде в нашия офис през април 2016 г. След като получи C3-C4 и C4-C5 задна цервикална декомпресия, задна фузия, локална автотрансплантация и задна сегментна вътрешна фиксация, шията продължи и двустранна болка в ръцете.Качествени винтове на C3, C4 и C5.Нараняването му на врата се случи през април 2015 г., когато той падна назад по време на работа, когато удари врата си с главата си и усети, че врата му тупва.
След операцията болката и изтръпването му ставаха все по-сериозни и имаше продължителна силна пареща болка в задната част на ръцете и врата (Фигура 1).По време на огъването на врата му, силни електрически удари излъчват от врата и гръбнака му към горните и долните му крайници.В легнало положение на дясната страна изтръпването на ръцете е най-силно.
След извършване на компютърна томография (CT), миелография и рентгенография (CR) тестове бяха открити цервикални сегментни лезии при C5-C6 и C6-C7, които ще подкрепят непрекъснатата болка в ръцете и случайния механичен характер на болката при огъване на врата (т.е. вторични невропатични и спинални болкови състояния и остра C6-C7 радикулопатия).
Специфични лезии засягат двустранните нервни коренчета и свързаните сегменти на гръбначния мозък отпред, включително:
Гръбначният хирург прие консултацията, но прецени, че няма какво да предложи за друга операция.
В края на април 2016 г. дясната ръка на пациента получи лечение с Restylane (0,15 ml).Инжектирането се извършва чрез поставяне на порт с игла 20 калибър и след това вмъкване на микроканюла 27 калибър (DermaSculpt) с тъп връх.За сравнение, лявата ръка беше третирана със смес от 2% чист лидокаин (2 mL) и 0,25% чист бупивакаин (4 mL).Дозата на място е 1,0 до 1,5 ml.(За инструкции стъпка по стъпка относно този процес вижте страничната лента.) 9
С някои модификации методът на инжектиране е подобен на конвенционалния нервен блок на нивото на китката на средния нерв (MN), улнарния нерв (UN) и повърхностния радиален нерв (SRN) на анатомично ниво.Табакерия - триъгълната област на ръката, образувана между палеца и средния пръст.24 часа след операцията пациентът установи продължително изтръпване на дланите на четвъртия и петия пръст на дясната ръка, но без болка.По-голямата част от изтръпването на първия, втория и третия пръст изчезна, но все още имаше болка във върховете на пръстите.Резултат за болка, 4 до 5).Усещането за парене на гърба на ръката напълно отшумя.Като цяло той усеща подобрение от 75%.
На 4 месеца пациентът забеляза, че болката в дясната му ръка все още е подобрена със 75% до 85%, а страничното изтръпване на пръстите 1 и 2 е поносимо.Няма нежелани реакции или ефекти.Забележка: Всяко облекчение от локалната анестезия в лявата ръка беше разрешено 1 седмица след операцията и болката му се върна на изходното ниво на тази ръка.Интересното е, че пациентът забеляза, че въпреки че парещата болка и изтръпването в горната част на лявата ръка след инжектирането на местната упойка са отшумели, те са заменени от много неприятно и досадно изтръпване.
Както бе споменато по-рано, пациентът съобщава, че след получаване на XL-NMA, невропатичната болка в дясната ръка е значително подобрена.Пациентът посети отново в края на август 2016 г., когато съобщи, че подобрението започва да намалява в края на юли 2016 г. Той предложи подобрена XL-NMA интервенция за дясната ръка, както и XL-NMA лечение за лявата ръка и шийката на матката -брахиална зона-двустранно, проксимално рамо, зона С4 и ниво С5-С6.
Пациентът е посетен отново в средата на октомври 2016 г. Съобщава, че след интервенцията през август 2016 г. парещите болки във всички болезнени зони са се запазили и напълно са отшумели.Основните му оплаквания са тъпа/силна болка по повърхността на дланта и гърба на ръката (различни усещания за болка - някои са остри, други са тъпи, в зависимост от засегнатите нервни влакна) и стягане около китката.Напрежението се дължи на увреждане на нервните корени на шийния му гръбначен стълб, което включва влакната, които образуват всичките 3 основни нерва (SRN, MN и UN) в ръката.
Пациентът забеляза 50% увеличение на ротационния обхват на движение на цервикалния гръбначен стълб (ROM) и 50% намаление на болката в шийката на матката и ръката в C5-C6 и C4 проксималната област на рамото.Той предложи XL-NMA увеличаване на двустранните MN и SRN - UN и вратно-брахиалната област остават подобрени без лечение.
Таблица 1 обобщава предложения многофакторен механизъм на действие.Те са класирани според тяхната близост до променящата се във времето анти-ноцицепция - от най-директния ефект през първите 10 минути след инжектирането до трайното и продължително облекчение, наблюдавано в някои случаи година или повече.
CL-HA действа като физическа защитна бариера, образувайки компартмент, намаляващ активирането на спонтанните активности в аферентите на С влакна и снопа на Remak, както и всеки анормален ноцицептивен ефапс.10 Поради полианионния характер на CL-HA, неговите големи молекули (500 MDA до 100 GDa) могат напълно да деполяризират потенциала за действие поради големината на неговия отрицателен заряд и да предотвратят всякакво предаване на сигнал.Корекцията на несъответствието на LMW/HMW води до възпаление на зоната за регулиране на протеина на ген 6, стимулирана от TNFα.Това стабилизира и възстановява нарушението на имунната нервна връзка на нивото на извънклетъчната невронна матрица и основно предотвратява факторите, за които се смята, че причиняват хронична болка.11-14
По същество след нараняване или нараняване на екстрацелуларния нервен матрикс (ECNM) ще има начална остра фаза на очевидно клинично възпаление, придружено от подуване на тъканите и активиране на ноцицепторите на Aδ и C влакна.Въпреки това, след като това състояние стане хронично, възпалението на тъканите и пресичането на имунните нерви ще станат устойчиви, но субклинични.Хронизирането ще настъпи чрез повторно влизане и положителна обратна връзка, като по този начин се поддържа и поддържа провъзпалителното състояние преди болка и се предотвратява навлизането във фазата на заздравяване и възстановяване (Таблица 2).Поради несъответствието на LMW/HMW-HA, той може да бъде самоподдържащ се, което може да е резултат от генни аберации на CD44/CD168 (RHAMM).
По това време инжектирането на CL-HA може да коригира несъответствието LMW/HMW-HA и да причини прекъсване на кръвообращението, позволявайки на интерлевкин (IL)-1β и TNFα да индуцират TSG-6 за регулиране на възпалението, чрез регулиране и понижаване на LMW- НА и CD44.След това това позволява нормална прогресия към ECNM противовъзпалителна и аналгетична фаза, тъй като CD44 и RHAMM (CD168) вече могат да взаимодействат правилно с HMW-HA.За да разберете този механизъм, вижте таблица 2, която илюстрира цитокиновата каскада и невроимунологията, свързани с увреждане на ECNM.
В обобщение, CL-HA може да се разглежда като супергигантска Dalton форма на HA.Следователно, той многократно подобрява и поддържа HMW-HA възстановяване и лечебни стандартни функции на молекулярната биология, включително:
Когато обсъждах този случай с мои колеги, често ме питаха: „Но как се променя ефектът при периферното лечение далеч от лезията на шията?“В този случай известните лезии на всяка CR и CT миелография Разпознаване на ниво сегменти на гръбначния мозък C5-C6 и C6-C7 (съответно C6 и C7 нервни корени).Тези лезии увреждат корена на нерва и предната част на гръбначния мозък, така че те са близка част от известния източник на корена на радиалния нерв и гръбначния мозък (т.е. C5, C6, C7, C8, T1).И, разбира се, те ще поддържат постоянната пареща болка на гърба на ръцете.Въпреки това, за да се разбере по-нататък това, трябва да се разгледа концепцията за входящо входящо.16
Аферентната невралгия е просто "...Въпреки намалената или нечувствителност към външни вредни стимули (хипоалгезия или аналгезия) към частта на тялото, силна спонтанна болка в дисталната част на тялото на нараняването."16 Може да бъде причинено от увреждане на нервната система, както централна, така и периферна, включително мозъка, гръбначния мозък и периферните нерви.Смята се, че аферентният нерв се дължи на загубата на информация от периферията към мозъка.По-конкретно, има прекъсване на аферентната сензорна информация, която достига до кората през спиноталамичния тракт.Домейнът на този пакет включва предаването на болка или ноцицептивен вход, концентриран към таламуса.Въпреки че точният механизъм все още е слабо разбран, моделът е много подходящ за настоящата ситуация (т.е. тези нервни корени и сегменти на гръбначния мозък не са напълно аферентни към радиалния нерв).
Следователно, прилагайки го върху парещата болка на гърба на ръката на пациента, съгласно механизъм 3 в Таблица 1, трябва да настъпи нараняване, за да се инициира провъзпалителното, предвредно състояние на цитокиновата каскада (Таблица 2).Това ще се дължи на физическо увреждане на засегнатите нервни корени и сегменти на гръбначния мозък.Въпреки това, тъй като ECNM е непрекъсната и дифузна невроимунна единица, която обгражда всички невронни структури (т.е. тя е едно цяло), засегнатите сензорни неврони на засегнатите C6 и C7 нервни корени и сегменти на гръбначния мозък са непрекъснати и контактът на крайниците и невроимунен контакт върху гърба на двете ръце.
Следователно увреждането в далечината е по същество резултат от странния ефект на проксималния ECNM в далечината.15 Това ще накара CD44, CD168 (RHAMM) да открият HATΔ и да освободят IL-1β, IL-6 и TNFα възпалителни цитокини, които активират и поддържат активирането на дисталните С влакна и Aδ ноцицептори, когато е подходящо (таблица 2, #3) .С увреждането на ECNM около дисталния SRN, XL-NMA вече може да се използва успешно за интервенция in situ за постигане на корекция на несъответствието на CL-HA LMW/HMW-HA и регулиране на възпалението на ICAM-1 (CD54) (Таблица 2, # 3- #5 цикъл).
Независимо от това, наистина е приятно да се получи надеждно трайно облекчение от тежки и упорити симптоми чрез безопасно и относително минимално инвазивно лечение.Техниката обикновено е лесна за изпълнение и най-предизвикателният аспект може да бъде идентифицирането на сетивните нерви, невронните мрежи и субстрата, който ще се инжектира около целта.Въпреки това, със стандартизация на технологията, базирана на общи клинични прояви, това не е трудно.
Време на публикуване: 12 август 2021 г